羊膜腔穿刺
近十年来，产前诊断领域的惊人进展，与腹部羊膜腔穿刺技术的应用，有密切的关系。受精卵子第7天形成羊膜腔，生长羊水，羊水与胚胎直接接触，所以妊娠早期就有可能从羊水中的胎儿脱落细胞作胎儿宫内诊断。
1.羊膜腔穿刺的时间
最好在妊娠16～20周进行羊膜腔穿刺。根据妊娠各周羊水的量及增长的情况可以看出，妊娠12周时，羊水量平均普58ml(35～103ml)；16周时达170ml，增长率为20～25ml/周；20周时达500ml，增长率为50～100ml/周。因此要取凌晨水，应在12周以后，以12～16周为合适，此时羊水量约170ml，增长又快。从胎儿与羊水的比例看亦较合适；胎儿小，羊水多，胎儿漂在羊水内，周围有较宽的羊水带，穿刺进针时，不易扎及胎儿。如果抽出20ml羊水，只占羊水总量的1/12～1/20，不会引起宫腔骤小而造成流产。另一重要点为此时期的羊水细胞中，有活力细胞比例最大，培养成活希望大。从羊水细胞类型说，此时期羊水细胞为上皮样细胞和成纤维样细胞混合，培养易生长，此种细胞也适合作先天性代谢病细胞内酶的生化测定。
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2.羊膜腔穿刺的临床应用
最早用于Rh血型不合的病例，以测定羊水内的胆红素。以后又用以测血型及胎儿性别。1966年，用羊水细胞培养作出染色体核型分析后，1970年又用凌晨水细胞培养作酶的分析，此外还用羊水作各项生化测定。这些测定中，最重要的为测定羊水内甲胎蛋白以诊断胎儿开放性神经管畸形及其他先天畸形。此外，测羊水内的卵磷脂和鞘磷脂以诊断胎儿肺成熟度，还可测肌酐、酶、蛋白质、激素含量等。总之，羊水是一个可以较直接反映胎儿各项功能的介质，随着各项检查技术的提高，羊膜穿刺将为临床提供更多的胎儿情报。
3.羊膜腔穿刺前的准备
(1)认真核对适应症、妊娠周数、子宫大小、有无并发症。
(2)作白细胞、血红蛋白及血型检查。
(3)检查穿刺部位(下腹正中耻骨上三横指)的皮肤有无疖肿、皮炎、感染等不利于穿刺的情况。
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(4)确定子宫大小及宫底主同底是否适于穿刺，最好宫底在脐耻之间或脐下二指处，则进针容易。
(5)如果B型超声波仪，可在穿刺前作超声波扫描，确定胎龄大小、胎心跳动及是否单胎，并确定胎盘附着位置及选择穿刺点。
(6)如果没有B型超声波仪，测应仔细触诊，用手指感觉寻找囊性感较大、易于触及浮动胎体之部位，尽量避开胎盘附着处进针 。
4.羊膜腔穿刺操作要点
穿刺用具：可用普通医疗包，内有孔巾 一块
腰穿长针头(带针芯)7号 一个
消毒用血管钳 一把
针筒(2ml×2个)
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(20ml×1个)
纱布、棉球
穿刺时自脐下至耻骨上消毒皮肤，铺孔巾后，在穿刺点给少许局麻，用7号长针头(带针芯)垂直扎进皮肤后，用手指轻轻拈住针远端，扎进腹腔及宫腔，有进入腔的感觉。一般需进入7～8cm深，腹壁肥胖者进针要深些，取出针芯，用小针筒抽，见有清亮浅黄色的羊水，取1～2ml送查甲胎蛋白，换一用双蒸水处理过的20ml无菌针筒，再抽15～20ml羊水。如果羊水太清，可轻轻推动子宫，使沉淀的羊水细胞悬浮。抽毕拔出针头，用棉球盖针眼，胶布固定，稍躺休息后即可回去，两周内免房事，勿洗澡，休息一周。抽出之羊水，放入无菌下班管内送实验室培养。上清液可作各项生化测定，也可直接将常常细胞作性染色质检查。
如测性别以处理性连锁遗传病，作生化测定粘多糖代谢病或酶缺陷，用细胞遗传学测染色体异常
5.羊膜腔穿刺中的问题
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(1)穿刺失败:文献报告羊膜腔穿刺的失败率约为0.5%～1%。首都医院1000例羊膜腔穿刺，失败率为0.4%。探讨失败的原因有以下几点：子宫太小；穿刺部位太低；误穿了膀胱内的尿液；腹壁太厚，进针不够深；或因穿刺了胎盘附着部位，抽出血液后未敢再抽等等原因。Milunsky(1977)报告5 000例羊膜腔穿刺，2%抽出液为尿液(Tuvner1981)。鉴别是否尿液，可根据进针深度、抽液通畅不通畅，抽出液内有无细胞悬浮等加以区别，一般尿液较清，不含糖和蛋白；而羊水内侧含悬液细胞、糖和蛋白质。如能在B型超声波指引下穿刺，必能减少失败率。特别在双胎孕妇，更需B型超声波仪指示两个羊膜囊的部位，才能选择进针点。
(2)羊水带血：穿刺时如果抽出血性羊水，表示针尖斜面一半在羊膜空内，一半在宫壁，此时可将针轻轻向内，弃去针筒内的血性羊水，换一针筒再抽，就可得到透明羊水。如果羊水出得很通畅，羊水内始终带有血性，则可能针尖扎着胎盘，故有血沿针进入羊水。有人报告产前诊断羊膜腔穿刺血性羊水占6%～10%，也有人报告高达24%。首都医院血性羊水率为3%，大部分发生在胎盘附着于子宫前壁的孕妇。为避免血性羊水，羊膜腔穿刺前我们都作B型超声波确定胎盘位置，如果胎盘附着在前壁右侧或左而，则尽量从另一侧进针，避开胎盘；如果完全附着在前壁，则进针位置要低些，针尖可斜瞅见上方，也能扎不着胎盘；实在避不开时，只好穿过胎盘取羊水，有两例胎盘前壁附着者因第一次抽取羊水细胞培养失败，第二次作羊膜腔穿刺，虽进针很顺利，取出之羊水有小量陈旧红细胞，说明系第一次穿刺进入羊水的红细胞。所有的血性羊水含血量都很少，没有发现穿刺时羊水内有大量出血者。
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(3)对孕妇及胎儿的损伤：文献报告羊膜腔穿刺一般都是安全的，Zwinger(1977)报告208例羊膜腔穿例，大人小孩俱安全。Milunsky1977年报告5 000例羊膜腔穿刺，未发现有何伤害。首都医院1 000例羊膜腔穿刺，无一例有并发症。虽然也有人报告，羊膜腔穿刺时伤及孕妇腹壁下动脉，形成腹壁大血肿而休克；穿刺在胎盘上形成胎盘后血肿而流产；穿刺伤及胎儿致使一下肢坏死；穿刺伤及胎儿皮肤出生后胎儿身上有点状凹良等。因此对穿刺仍不应掉以轻心，应由有经验的医师专人进行，最好能先作胎盘定位，并避开胎儿头部，以免伤及胎儿眼晴及脸部。
(4)严格防止感染：羊膜腔穿刺虽然操作简单，但由于针直接进入宫腔和羊膜腔，如果带进细菌，会引起宫腔感染及胎儿死亡等严重并发症，因此操作时要檄端注意避免感染。
(5)胎儿流产问题：有人报告了1 040例羊膜腔穿刺组和992例对照组，胎儿流产率各为3.5%和3.2%，无明显差异也有人报告羊水穿刺后引起针眼羊水外流、出血，以致流产的发生率为2%，比对照组略高。
(6)Rh血型问题：Rh阴性血型的孕妇，疑有胎儿Rh血型不合计，可在穿刺后给孕妇注射抗D球蛋白，如果胎盘在后壁附着者则不必给。
(7)穿刺前必须得到孕妇及家属的充分合作 由于羊膜腔穿刺有上述问题，羊水细胞培养本身也存在一定的失败率，因而穿刺前要把可能发生的问题向孕妇和家属解释清楚，并说明如果羊膜腔穿刺失败或培养失败，有可能要第二次穿刺。, http://www.100md.com
1.羊膜腔穿刺的时间
最好在妊娠16～20周进行羊膜腔穿刺。根据妊娠各周羊水的量及增长的情况可以看出，妊娠12周时，羊水量平均普58ml(35～103ml)；16周时达170ml，增长率为20～25ml/周；20周时达500ml，增长率为50～100ml/周。因此要取凌晨水，应在12周以后，以12～16周为合适，此时羊水量约170ml，增长又快。从胎儿与羊水的比例看亦较合适；胎儿小，羊水多，胎儿漂在羊水内，周围有较宽的羊水带，穿刺进针时，不易扎及胎儿。如果抽出20ml羊水，只占羊水总量的1/12～1/20，不会引起宫腔骤小而造成流产。另一重要点为此时期的羊水细胞中，有活力细胞比例最大，培养成活希望大。从羊水细胞类型说，此时期羊水细胞为上皮样细胞和成纤维样细胞混合，培养易生长，此种细胞也适合作先天性代谢病细胞内酶的生化测定。
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2.羊膜腔穿刺的临床应用
最早用于Rh血型不合的病例，以测定羊水内的胆红素。以后又用以测血型及胎儿性别。1966年，用羊水细胞培养作出染色体核型分析后，1970年又用凌晨水细胞培养作酶的分析，此外还用羊水作各项生化测定。这些测定中，最重要的为测定羊水内甲胎蛋白以诊断胎儿开放性神经管畸形及其他先天畸形。此外，测羊水内的卵磷脂和鞘磷脂以诊断胎儿肺成熟度，还可测肌酐、酶、蛋白质、激素含量等。总之，羊水是一个可以较直接反映胎儿各项功能的介质，随着各项检查技术的提高，羊膜穿刺将为临床提供更多的胎儿情报。
3.羊膜腔穿刺前的准备
(1)认真核对适应症、妊娠周数、子宫大小、有无并发症。
(2)作白细胞、血红蛋白及血型检查。
(3)检查穿刺部位(下腹正中耻骨上三横指)的皮肤有无疖肿、皮炎、感染等不利于穿刺的情况。
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(4)确定子宫大小及宫底主同底是否适于穿刺，最好宫底在脐耻之间或脐下二指处，则进针容易。
(5)如果B型超声波仪，可在穿刺前作超声波扫描，确定胎龄大小、胎心跳动及是否单胎，并确定胎盘附着位置及选择穿刺点。
(6)如果没有B型超声波仪，测应仔细触诊，用手指感觉寻找囊性感较大、易于触及浮动胎体之部位，尽量避开胎盘附着处进针 。
4.羊膜腔穿刺操作要点
穿刺用具：可用普通医疗包，内有孔巾 一块
腰穿长针头(带针芯)7号 一个
消毒用血管钳 一把
针筒(2ml×2个)
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(20ml×1个)
纱布、棉球
穿刺时自脐下至耻骨上消毒皮肤，铺孔巾后，在穿刺点给少许局麻，用7号长针头(带针芯)垂直扎进皮肤后，用手指轻轻拈住针远端，扎进腹腔及宫腔，有进入腔的感觉。一般需进入7～8cm深，腹壁肥胖者进针要深些，取出针芯，用小针筒抽，见有清亮浅黄色的羊水，取1～2ml送查甲胎蛋白，换一用双蒸水处理过的20ml无菌针筒，再抽15～20ml羊水。如果羊水太清，可轻轻推动子宫，使沉淀的羊水细胞悬浮。抽毕拔出针头，用棉球盖针眼，胶布固定，稍躺休息后即可回去，两周内免房事，勿洗澡，休息一周。抽出之羊水，放入无菌下班管内送实验室培养。上清液可作各项生化测定，也可直接将常常细胞作性染色质检查。
如测性别以处理性连锁遗传病，作生化测定粘多糖代谢病或酶缺陷，用细胞遗传学测染色体异常
5.羊膜腔穿刺中的问题
, 百拇医药
(1)穿刺失败:文献报告羊膜腔穿刺的失败率约为0.5%～1%。首都医院1000例羊膜腔穿刺，失败率为0.4%。探讨失败的原因有以下几点：子宫太小；穿刺部位太低；误穿了膀胱内的尿液；腹壁太厚，进针不够深；或因穿刺了胎盘附着部位，抽出血液后未敢再抽等等原因。Milunsky(1977)报告5 000例羊膜腔穿刺，2%抽出液为尿液(Tuvner1981)。鉴别是否尿液，可根据进针深度、抽液通畅不通畅，抽出液内有无细胞悬浮等加以区别，一般尿液较清，不含糖和蛋白；而羊水内侧含悬液细胞、糖和蛋白质。如能在B型超声波指引下穿刺，必能减少失败率。特别在双胎孕妇，更需B型超声波仪指示两个羊膜囊的部位，才能选择进针点。
(2)羊水带血：穿刺时如果抽出血性羊水，表示针尖斜面一半在羊膜空内，一半在宫壁，此时可将针轻轻向内，弃去针筒内的血性羊水，换一针筒再抽，就可得到透明羊水。如果羊水出得很通畅，羊水内始终带有血性，则可能针尖扎着胎盘，故有血沿针进入羊水。有人报告产前诊断羊膜腔穿刺血性羊水占6%～10%，也有人报告高达24%。首都医院血性羊水率为3%，大部分发生在胎盘附着于子宫前壁的孕妇。为避免血性羊水，羊膜腔穿刺前我们都作B型超声波确定胎盘位置，如果胎盘附着在前壁右侧或左而，则尽量从另一侧进针，避开胎盘；如果完全附着在前壁，则进针位置要低些，针尖可斜瞅见上方，也能扎不着胎盘；实在避不开时，只好穿过胎盘取羊水，有两例胎盘前壁附着者因第一次抽取羊水细胞培养失败，第二次作羊膜腔穿刺，虽进针很顺利，取出之羊水有小量陈旧红细胞，说明系第一次穿刺进入羊水的红细胞。所有的血性羊水含血量都很少，没有发现穿刺时羊水内有大量出血者。
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(3)对孕妇及胎儿的损伤：文献报告羊膜腔穿刺一般都是安全的，Zwinger(1977)报告208例羊膜腔穿例，大人小孩俱安全。Milunsky1977年报告5 000例羊膜腔穿刺，未发现有何伤害。首都医院1 000例羊膜腔穿刺，无一例有并发症。虽然也有人报告，羊膜腔穿刺时伤及孕妇腹壁下动脉，形成腹壁大血肿而休克；穿刺在胎盘上形成胎盘后血肿而流产；穿刺伤及胎儿致使一下肢坏死；穿刺伤及胎儿皮肤出生后胎儿身上有点状凹良等。因此对穿刺仍不应掉以轻心，应由有经验的医师专人进行，最好能先作胎盘定位，并避开胎儿头部，以免伤及胎儿眼晴及脸部。
(4)严格防止感染：羊膜腔穿刺虽然操作简单，但由于针直接进入宫腔和羊膜腔，如果带进细菌，会引起宫腔感染及胎儿死亡等严重并发症，因此操作时要檄端注意避免感染。
(5)胎儿流产问题：有人报告了1 040例羊膜腔穿刺组和992例对照组，胎儿流产率各为3.5%和3.2%，无明显差异也有人报告羊水穿刺后引起针眼羊水外流、出血，以致流产的发生率为2%，比对照组略高。
(6)Rh血型问题：Rh阴性血型的孕妇，疑有胎儿Rh血型不合计，可在穿刺后给孕妇注射抗D球蛋白，如果胎盘在后壁附着者则不必给。
(7)穿刺前必须得到孕妇及家属的充分合作 由于羊膜腔穿刺有上述问题，羊水细胞培养本身也存在一定的失败率，因而穿刺前要把可能发生的问题向孕妇和家属解释清楚，并说明如果羊膜腔穿刺失败或培养失败，有可能要第二次穿刺。, http://www.100md.com